2人死亡！杭州地鐵9號(hào)線一期工程道路恢復(fù)工程“10·2”坍塌事故調(diào)查報(bào)告?

2021年10月2日凌晨1時(shí)30分左右，在臨平區(qū)荷禹路和新洲路交叉口的地鐵9號(hào)線道路恢復(fù)工程，施工單位沈陽市政集團(tuán)有限公司組織進(jìn)行基坑開挖及地下污水管安裝施工時(shí)，發(fā)生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬。

2.基坑周邊情況：基坑?xùn)|側(cè)有活動(dòng)板房，基坑?xùn)|側(cè)邊緣距離活動(dòng)房?jī)艟嚯x約7米；基坑北側(cè)緊挨豎向污水管（混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件）；基坑西側(cè)緊挨新建電力井；基坑南側(cè)臨近新洲路?，F(xiàn)場(chǎng)留存履帶式挖土機(jī)2臺(tái)，其中1臺(tái)為施工挖機(jī)（?？吭诨游鱾?cè)約6米處），型號(hào)為SY135C，出廠編號(hào)：SY013NCA15118，制造商：三一重工。另外1臺(tái)為發(fā)生事故后調(diào)運(yùn)過來的救援挖機(jī)（緊靠基坑南側(cè)停放）?；游鱾?cè)土堆上留存有夜間照明燈具2臺(tái)，型號(hào)為WM-PG，制造商不明。燈具旁有人工挖土工具（鐵鍬等）8個(gè)?；颖眰?cè)土堆上留存有發(fā)電機(jī)1臺(tái)，抽水水泵2臺(tái)。距基坑北側(cè)約6米平臺(tái)上留存7塊鋼板圍護(hù)樁，長(zhǎng)度為9米/塊。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

2.基坑邊堆土情況不符合要求。專項(xiàng)施工方案要求溝槽坡頂堆土距離要≥3米，堆土高度≤1.5米，臺(tái)階寬度至少1米。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量，溝槽坡頂與堆土距離為0，基坑?xùn)|側(cè)堆土高度至少2.2米（測(cè)量時(shí)），堆土集中在基坑?xùn)|側(cè)，基坑西側(cè)有少量堆土，基坑北側(cè)和南側(cè)均無堆土?；舆叾淹敛粷M足方案要求。

3.機(jī)械設(shè)備投入情況不符合要求。方案要求投入履帶式挖土機(jī)2臺(tái)，一臺(tái)挖機(jī)進(jìn)行土方開挖，另一臺(tái)挖機(jī)在地面上進(jìn)行土方往外側(cè)的翻運(yùn)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)詢，實(shí)際施工時(shí)只有1臺(tái)挖土機(jī)進(jìn)行開挖作業(yè)，并無第2臺(tái)挖機(jī)進(jìn)行堆土的翻運(yùn)作業(yè)。機(jī)械設(shè)備投入不滿足方案要求。

4.溝槽內(nèi)安全措施情況不符合要求。專項(xiàng)施工方案要求槽內(nèi)應(yīng)設(shè)置作業(yè)行走的跳板，實(shí)際并未設(shè)置。溝槽內(nèi)安全措施不滿足方案要求。

綜上分析事故直接原因：施工單位未按專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工，選擇在基坑?xùn)|側(cè)一側(cè)堆土，且堆土緊挨基坑邊緣，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，開挖堆土處于松散狀態(tài)，粘聚力偏低，在不能保證堆土坡度的情況下，現(xiàn)場(chǎng)同時(shí)存在施工振動(dòng)荷載，堆土產(chǎn)生滑移坍塌，造成事故。

（二）間接原因1.專項(xiàng)施工方案不能指導(dǎo)施工。沈陽XX有限公司制定專項(xiàng)施工方案時(shí)，（1）表明基坑開挖深度均不大于3米，但是現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量基坑開挖深度大于4.2米。方案未涉及開挖深度超過3米時(shí)的技術(shù)要求和安全措施等相關(guān)內(nèi)容。（2）未明確設(shè)置施工人員上下溝槽安全梯，不滿足方案編制依據(jù)《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB 50268-2008第4.3.7條5款。（3）未考慮夜間施工情況，缺少夜間施工技術(shù)與安全保障要求，無法指導(dǎo)夜間施工作業(yè)。

2.安全交底、培訓(xùn)教育不到位。杭州XX勞務(wù)有限公司對(duì)建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)基坑開挖施工方案和作業(yè)危險(xiǎn)因素等技術(shù)交底不足?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底、進(jìn)場(chǎng)安全教育未能引起足夠重視，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.安全隱患排查工作落實(shí)不到位。杭州XX勞務(wù)有限公司及主要負(fù)責(zé)人對(duì)基坑開挖平整作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有認(rèn)真進(jìn)行安全檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)違反專項(xiàng)方案相關(guān)規(guī)定，存在放坡系數(shù)、基坑邊堆土、機(jī)械設(shè)備投入、溝槽內(nèi)安全措施不符合專項(xiàng)方案要求的安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

4.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理安全管理不到位。項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理負(fù)責(zé)人對(duì)施工作業(yè)安全管理履職不到位，沒有及時(shí)制止違規(guī)施工作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

5.建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí)。杭州XX有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

（一）建議追究責(zé)任人員

沈陽XX有限公司項(xiàng)目安全員朱XX，項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人皇甫XX、杭州XX勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人韓XX和施工員鄭XX等4人涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議將以上4名人員移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）對(duì)事故相關(guān)單位及事故責(zé)任人的行政處罰建議

1.沈陽XX有限公司組織基坑開挖安裝污水管施工，未按專項(xiàng)施工方案進(jìn)行施工，未采取管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除基坑防護(hù)不穩(wěn)定等事故隱患；未教育督促人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

2.金XX，沈陽XX有限公司主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未對(duì)公司安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查督促，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.杭州XX勞務(wù)有限公司未按專項(xiàng)施工方案組織施工，未發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場(chǎng)基坑安全防護(hù)缺失等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行處理。

4.北京XX監(jiān)理咨詢有限公司安全監(jiān)理不到位，未按規(guī)定檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及安全職責(zé)履行情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議區(qū)住建局根據(jù)法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行處理。

5.杭州XX有限責(zé)任公司未全面落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任，建議提請(qǐng)由市安委辦對(duì)其進(jìn)行約談警示。

6.杭州XX有限責(zé)任公司相關(guān)責(zé)任人，建議由XX集團(tuán)內(nèi)部處理。

五、事故防范和整改措施

（一）沈陽XX有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程教育培訓(xùn)，尤其把預(yù)防坍塌、滑坡作為一個(gè)必學(xué)內(nèi)容，提升員工安全生產(chǎn)能力素質(zhì)。依法落實(shí)基坑開挖及防護(hù)的規(guī)范要求，完善基坑作業(yè)措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)消除事故隱患，有效防范事故的發(fā)生。

（二）杭州XX勞務(wù)有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，切實(shí)發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)管理人員作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。

（三）北京XX監(jiān)理咨詢有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)理單位的作用，強(qiáng)化項(xiàng)目單位和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)情況管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)。

（四）杭州XX有限責(zé)任公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)涉及的法律法規(guī)要求，依法履行項(xiàng)目建設(shè)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，強(qiáng)化項(xiàng)目建設(shè)的管理。

（五）臨平區(qū)住建局要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程項(xiàng)目監(jiān)管的法律法規(guī)和上級(jí)有關(guān)項(xiàng)目安全管理工作的部署，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，確保監(jiān)管到位有效。

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