又一起地鐵隧道被鉆穿！廣州地鐵14號線“12·8”隧道被勘探鉆穿事故調查報告全文

廣州市白云區(qū)廣從三路“12·8”勘探鉆穿地鐵隧道一般事故調查報告

事故發(fā)生以后，市委市政府高度重視，主要領導作出批示，白云區(qū)委、區(qū)政府和廣州市應急管理局立即派員赴事故現(xiàn)場，組織開展事故救援和善后處理工作。根據《生產安全事故調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定，經市政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，白云區(qū)政府、市公安局、市交通運輸局、市總工會有關同志組成的廣州市白云區(qū)廣從三路“12·8”勘探鉆穿地鐵隧道一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請合肥市人民政府、韶關市人民政府派員參與事故調查。事故調查組聘請建筑勘探等方面專家協(xié)助開展技術原因分析工作。根據紀檢監(jiān)察機關有關規(guī)定，事故調查結案后，事故調查組將把調查中發(fā)現(xiàn)的相關單位和公職人員涉嫌失職瀆職問題線索移交紀檢監(jiān)察機關另行審查調查和處理，處理結果由紀檢監(jiān)察機關另行公布。

事故調查組認真貫徹落實市委市政府領導批示精神，嚴格按照相關法律法規(guī)的規(guī)定、“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、檢測鑒定、專家論證，對事故當事人的問詢取證和有關原始資料的調查分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，廣州市白云區(qū)廣從三路“12·8”勘探鉆穿地鐵隧道一般事故是一起生產安全責任事故。

一、事故發(fā)生經過

2021年12月7日15時40分許，永和大道（新廣從路－規(guī)劃三縱路）項目勘察鉆探班組人員王乾、丁云安、王建平將鉆探設備移至第二天即將鉆探的鉆孔ZK1點位處后離開現(xiàn)場。12月8日7時7分許，鉆探班組人員丁云安、王乾、王建平三人到達鉆孔ZK1點位處開始架設鉆探設備進行鉆探準備工作。施工人員在未通知安徽省城建設計研究總院股份有限公司華南分公司（以下簡稱安徽城建設計院華南分公司）現(xiàn)場技術人員的情況下，按照之前鉆深20米的要求進行鉆探施工。施工人員王乾在鉆孔點位旁邊記錄鉆深數據，記錄到鉆深達14米時，發(fā)現(xiàn)鉆探速度變慢，現(xiàn)場人員誤認為鉆探到巖石并未停止鉆探，直至出現(xiàn)鉆桿下掉、泥漿水下沉情況，現(xiàn)場人員意識到有鉆穿物體當即停止了施工，起鉆后發(fā)現(xiàn)鉆頭有水泥，厚度約30cm。

9時26分，廣州地鐵十四號線列車司機向廣州地鐵調度部門報太和～竹料上行區(qū)間K24+195處隧道上方約2點鐘方向有黃色泥漿水流出，呈柱狀，暫不影響行車，初步判斷隧道被鉆穿。廣州地鐵調度部門接報后立即對太和上行站臺后續(xù)進站列車執(zhí)行扣車命令，組織該車進站后清客，安排搶險人員登乘該列車限速25km/h檢查，確認隧道被鉆穿。

9時35分，地保辦巡檢員黃鐘泓巡檢到事發(fā)地，發(fā)現(xiàn)隧道上方有鉆探施工機器擺放，現(xiàn)場有三名工人正在現(xiàn)場作業(yè)，隨即上前制止并了解相關情況。在了解情況的過程中，黃鐘泓接到了巡檢線長李海的電話通知，告知其地鐵十四號線太和至竹料區(qū)間隧道有漏水情況，在與李海核對現(xiàn)場情況后，確認隧道漏水點為此施工現(xiàn)場，當即控制現(xiàn)場，要求關停機器停止施工，施工作業(yè)人員不得離開，并通知施工負責人到場。

二、調查基本情況

（一）永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）項目概況

永和大道（新廣從路一規(guī)劃三縱路）項目作為興豐應急填埋場環(huán)保搬遷安置區(qū)建設項目的進出配套市政道路。項目位于白云區(qū)太和鎮(zhèn)，道路全長0.964公里，規(guī)劃紅線60米，本次實施紅線寬度34.5米，設計等級為主干道，雙向4車道，車速為50km/h，起于廣從路，止于大來北路，其中建設內容包含：道路及箱涵工程、給排水工程、交通工程、綠化工程和照明及電力工程。本項目可研總投資約2.35億元，其中工程建安費約0.83億元、征地拆遷費用（含管線遷改）約1.35億元，項目資金來源為區(qū)財政資金。

2021年9月9日，廣州市白云區(qū)住房建設和交通局發(fā)文《關于永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）建設管理工作的委托函》委托廣州市白云區(qū)重點交通項目管理中心（以下簡稱白云區(qū)重點中心）負責建設管理工作。

2021年10月，白云重點中心委托安徽省城建設計研究總院股份有限公司（以下簡稱安徽城建設計院）開展項目可研編制工作。10月15日，根據《廣州市白云區(qū)政府投資工程建設項目建設方案聯(lián)審決策委員會住房建設和交通專業(yè)委員會2021年第七次聯(lián)合評審會議紀要（審議金沙洲片區(qū)道路升級改造（彩濱路、環(huán)洲二路、環(huán)洲五路）建設方案、永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）建設方案）》（云住建交專委會紀〔2021〕7號）會議紀要，項目完成了聯(lián)審決策工作，總投資為2.37億元。

2021年11月4日，啟動勘察設計公開招標工作，招標公告及文件正式掛網。2021年11月25日，完成勘察設計評標工作，確定安徽城建設計院為第一中標候選人。2021年11月29日，完成中標候選人公示。2021年11月30日，白云區(qū)重點中心按照勘察設計管理工作辦法組織永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）方案深化對接會。

2021年11月30日，安徽城建設計院指定安徽城建設計院華南分公司執(zhí)行項目并組織人員進場。

2021年12月8日，安徽省城建設計院取得中標通知書，被確定為中標單位，項目負責人為黎海堤。

（二）事發(fā)項目參建單位情況

據查，事發(fā)項目建設單位為廣州市白云區(qū)住房建設和交通局；項目建設管理單位為廣州市白云區(qū)重點交通項目管理中心；中標勘察設計單位為安徽省城建設計研究總院股份有限公司，具體勘察設計任務由其分公司安徽省城建設計研究總院股份有限公司華南分公司執(zhí)行，該分公司不具有獨立法人資格；鉆探勞務分包單位：韶關市曼原勞務有限公司；事故發(fā)生地地鐵隧道權屬單位為廣州地鐵集團有限公司（以下簡稱廣州地鐵集團），日常地鐵保護巡查單位是廣州軌道交通建設監(jiān)理有限公司。

1.建設單位。廣州市白云區(qū)住房建設和交通局是事發(fā)項目建設單位。法定代表人李碩銘，受委托實施項目建設管理單位為廣州市白云區(qū)重點交通項目管理中心，系廣州市白云區(qū)住房建設和交通局下屬事業(yè)單位，白云區(qū)重點中心負責人宋慧恒負責中心全面工作，項目組組長梁嘉祺負責涉事項目管理，項目組林日彬具體負責涉事項目管理工作。

2.勘察設計單位。中標勘察設計單位為安徽省城建設計研究總院股份有限公司，法定代表人孟玉，具體勘察設計任務由其分公司安徽省城建設計研究總院股份有限公司華南分公司執(zhí)行，分公司負責人賞錦國，項目負責人黎海堤。涉事工程項目由分公司設計5所負責設計工作，分公司勘察所負責勘察工作，勘察所所長為鄭道雄，勘察所副總工程師為劉惠生，勘察所現(xiàn)場技術員為鄭澤鎧。

3.鉆探勞務分包單位。韶關市曼原勞務有限公司（以下簡稱曼原公司），法定代表人張吉祥，安徽城建設計院華南分公司與曼原公司簽訂委托書，將該項目鉆探勞務工作委托給曼原公司，后續(xù)雙方簽訂了《建設工程勞務協(xié)議書》，該單位不具備工程勘察勞務資質。涉事工程項目由該單位以勞務委托形式負責鉆探勞務工作，委托代理人為陳東升，編錄人員為王乾，鉆機機長為丁云安，施工助理員為王建平。

4.地鐵隧道權屬單位。廣州地鐵集團是事故發(fā)生地的地鐵隧道權屬單位，法定代表人丁建隆，事故發(fā)生地地鐵保護巡查單位由廣州軌道交通建設監(jiān)理有限公司地鐵保護部負責，巡線員黃鐘泓。

（三）永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）項目勘察設計方案情況和執(zhí)行情況

1.勘察設計鉆探前期布孔及勘察大綱編制

安徽城建院華南分公司進行布孔設計前，項目建設管理單位白云區(qū)重點中心未提供與建設工程有關的地下管線、設施、建構筑物、地下工程等原始資料，要求安徽城建院華南分公司自行開展物探。

11月26日，安徽城建院華南分公司第5設計所依據自行物探的結果和《市政工程勘察規(guī)范》（CJJ56-2012）編制了該項目《勘查布孔及技術要點》以及初步勘察鉆孔布置平面圖《道路布孔位置圖》發(fā)送給安徽城建院華南分公司勘察所。該份《勘察布孔及技術要點》，提出勘察布孔原則，布控間距約50～100m，現(xiàn)場鉆孔位置應結合現(xiàn)狀地形、管線物探資料進行布設，如遇到地鐵線路，需對線路進行確認，勘察前須報地保辦等相關部門，附鉆孔平面布置圖，但對鉆孔終孔深度未提出具體要求。

11月27日安徽城建院華南分公司勘察所技術員編制了《永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）勘察設計項目巖土工程勘察大綱》（以下簡稱《勘察大綱》）交由該項目勘察技術負責人劉惠生審核，劉惠生未提出修改意見僅讓其校對后直接發(fā)送給業(yè)主代表。該份《永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）勘察設計項目巖土工程勘察大綱》明確勘探工作量13個鉆孔，其中控制性鉆孔5個、一般性鉆孔8個；鉆孔應穿過軟土層至可塑土或稍密以上砂層3.0米，同時要求進入設計路面以下不少于5.0米，軟土薄及埋藏淺的地段孔深一般為15.0～20.0米。采用XY-1、GXY-1型鉆機回旋式鉆進。編制了鉆孔布置平面圖，鉆孔DLZK1位于地鐵隧道上方，其余鉆孔位于地鐵保護區(qū)外。該勘察大綱中無項目負責人授權、審核和審定人員名單及簽署。

經查，《道路布孔位置圖》以及《勘察大綱》中鉆孔布置平面圖均未標明地鐵隧道及地鐵保護范圍情況，也未注明ZK1號孔位屬于地鐵保護范圍。實際施工過程中，劉惠生安排現(xiàn)場鉆孔取樣方式為ZK1、ZK3、ZK6、ZK7、ZK9、ZK11、ZK13共七個孔進行鉆探取樣，按2、4、6、8、10、12、14、16、18米（每隔兩米）取一個樣并打標準貫入實驗，其他鉆孔用動力觸探試驗。

2.勘察鉆探施工情況

11月25日，完成勘察設計評標工作確定安徽城建設計院為第一中標候選人后，白云區(qū)重點中心與安徽城建設計院華南分公司人員進行對接，要求其盡快開展勘察設計工作，并要求其抓緊時間提供項目勘察大綱電子版。11月28日安徽城建設計院華南分公司將編制的《勘察大綱》電子版通過微信發(fā)送給白云區(qū)重點中心林日彬，林日彬未回復審核意見。

安徽城建院華南分公司勘察所將鉆探任務交由其正在萬頃沙勘察項目施工的陳東升班組，并與曼原公司簽訂了鉆探勞務委托書。

11月29日，劉惠生、張景旭、鄭澤鎧帶領陳東升、王乾確認布孔位置進行復孔。復孔過程中，張景旭發(fā)現(xiàn)ZK1號孔位屬于地鐵保護范圍，并將該情況告知了劉惠生和鄭澤鎧。劉惠生知道該情況后并未對孔位位置以及鉆探方式進行相應調整，僅告知現(xiàn)場作業(yè)人員王乾ZK1孔位鉆探前需提前告知勘察所人員。

11月30日，陳東升帶50型鉆探機，王乾，彭付振進入勘探現(xiàn)場，并于當天進行ZK5號孔位鉆探工作，王乾擔任機臺機長，彭付振輔助機臺操作。當天技術員鄭澤鎧將現(xiàn)場施工情況微信告知了林日彬。12月3日，由于原機臺故障，陳東升租賃一臺100型鉆探機，并聘請兩名工人丁云安、王建平入場鉆探施工。由于王乾對該機臺操作不熟，由丁云安擔任機長、王建平輔助機臺操作、王乾負責數據記錄并與技術員鄭澤鎧對接，彭付振離開鉆探施工班組。經查，現(xiàn)場鉆探施工人員均未接受安全教育培訓以及技術交底。

截止2021年12月7日，施工班組已經完成11個勘察孔（編號為ZK2、ZK4、ZK5、ZK6、ZK7、ZK9、ZK10、ZK11、ZK12、ZK13號）的鉆探作業(yè)。已完成的孔位位置均不屬于地鐵保護范圍。

12月8日7時，丁云安、王乾、王建平到達ZK1事發(fā)現(xiàn)場開始施工。鄭澤鎧尚未到達施工現(xiàn)場，機組人員鉆孔前未通知勘察所人員也未按照要求將開孔照片發(fā)送至鄭澤鎧審核。

（四）事發(fā)現(xiàn)場勘查情況

1.鉆探點與地鐵結構的位置關系

廣州地鐵十四號線于2018年12月28日開通初期運營，線路總長54.4km，其中地下線長21.9km，地上線（含高架）長32.5km。全線共設13座車站（地下站6座，高架站7座）、1座車輛段、1座停車場、2座主變電所。2021年日均客運量16.1萬人次，最小行車間隔7分30秒。

2.隧道損壞情況

事件造成太和~竹料區(qū)間上行K24+195隧道2點鐘方向盾構管片破損，破損鉆孔主要位于環(huán)向拼縫處的K塊邊緣，局部削切了相鄰C塊的保護層，破損孔直徑91mm。檢查鉆穿混凝土芯樣外觀，未見切斷管片鋼筋及管片連接螺栓。鉆穿位置見圖3。

鉆頭在盾構管片K塊與C塊之間切削形成的孔洞直徑91mm，影響管片環(huán)向拼縫防水性能，同時鉆切孔洞邊緣混凝土缺失造成鋼筋保護層厚度削弱。地鐵集團已根據加固處理方案完成破損修補處理，目前隧道修補處狀態(tài)較好，未出現(xiàn)滲漏等異常情況，鉆孔所在地鐵隧道管片位置以及管片破損芯樣見圖4。

檢查破損管片以及相鄰管片，未發(fā)現(xiàn)開裂、錯臺等情況。檢查封口以及前后管片，未出現(xiàn)異常滲漏情況。

（五）地鐵控制保護區(qū)以及沿線巡查情況

1.地鐵控制保護區(qū)范圍發(fā)布情況

《廣州市城市軌道交通管理條例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定①，地鐵控制保護區(qū)的具體范圍由城市軌道交通經營單位提出方案經規(guī)劃行政管理部門審核后，報市人民政府批準并公布。

2019年12月6日市人民政府批復廣州地鐵提報的包括十四號線一期在內的三條/段線路圖則方案，2019年12月23日市規(guī)劃和自然資源局致函廣州地鐵要求依程序向社會公布，2020年1月1日廣州地鐵將十四號線地鐵控制保護區(qū)圖則在廣州地鐵官網公布。

2.安全警示標識設置情況

《條例》規(guī)定②，城市軌道交通地下車站與隧道控制保護區(qū)范圍為結構外邊線外側五十米內，城市軌道交通經營單位可以在保護區(qū)內設置安全警示標識，控制保護區(qū)物業(yè)的所有人、使用權人應當予以配合。根據《廣州市軌道交通新線工程設計技術標準》③，地鐵隧道警示標識設置原則為：“區(qū)間的隧道結構外邊線外擴5米放出與左右中心線平行的參考線，約每100米設置警示標識（盡量對側設置），設置具體位置根據現(xiàn)場條件優(yōu)先允許在前后約20米范圍內作適當微調”。

①《廣州市城市軌道交通管理條例》第十二條：控制保護區(qū)的具體范圍，由城市軌道交通經營單位提出方案經規(guī)劃行政管理部門審核后，報市人民政府批準并公布。

②《廣州市城市軌道交通管理條例》第十二條：城市軌道交通經營單位可以在城市軌道交通設施控制保護區(qū)內設置安全警示標識，控制保護區(qū)內物業(yè)的所有權人、使用權人應當予以配合。任何人不得毀壞或者擅自移動安全警示標識。

③《廣州市軌道交通新線工程設計技術標準》7.13.2：在各線的車站范圍應以地下結構輪廓線外擴5米，區(qū)間的隧道結構外邊線外擴5米放出與左右中心線平行的參考線，約每100米設置警示標識（盡量對側設置），設置具體位置根據現(xiàn)場條件優(yōu)先允許在前后約20米范圍內作適當微調，不宜左右偏離參考線。確實沒條件才允許左右偏移，左右偏移距離不應超過20米。7.13.6 遇到公路、市政道路等地段，不得在汽車行駛路段范圍進行設置，應調整至人行道邊緣、綠化帶或不阻擾汽車和行人通行的位置進行設置。

經核，廣州地鐵在本次事件鉆穿點上行隧道外側前后各約50m范圍內共設置有3個警示標識，符合上述設置原則，詳見圖5、6、7。事發(fā)前最后一個ZK2號鉆探點距離地鐵線路東側柱形警示標識僅25米。

3.地鐵控制保護區(qū)建設工程審批管理情況

《條例》第十三條規(guī)定①，在保護區(qū)內進行相關施工作業(yè)活動前，應當書面征求城市軌道交通經營單位的意見，城市軌道交通經營單位應當自收到征求意見之日起十五日內給予書面答復。廣州地鐵集團已在“廣州地鐵”官網上公布了有關道路、橋梁、建筑物、基坑、管線、鉆探等各類作業(yè)的辦事指南和報送材料要求，以及項目建設各階段征求意見的相關工作指引。建設單位可通過廣東政務服務網、廣州政務中心、廣州地鐵集團的服務窗口和網頁，將施工設計方案和地鐵保護方案書面征求地鐵集團的意見。

截至事發(fā)時，項目建設管理單位白云區(qū)重點中心未征詢廣州地鐵意見。

4.地鐵控制保護區(qū)巡查情況

廣州地鐵運營事業(yè)總部所轄地鐵線路控制保護區(qū)巡查頻率為根據外部施工風險、隧道所處外環(huán)境等因素綜合情況確定②：一類保護區(qū)域一日一巡，二類保護區(qū)域每周一巡。太和～竹料區(qū)間為地保一類保護區(qū)域，廣州軌道交通建設監(jiān)理有限公司地鐵保護部已按照一類保護區(qū)域一日一巡的要求落實。

①《廣州市城市軌道交通管理條例》第十三條：在城市軌道交通控制保護區(qū)內進行下列活動的，有關行政管理部門依照法律、法規(guī)進行行政許可時，應當書面征求城市軌道交通經營單位的意見。城市軌道交通經營單位應當自收到征求意見之日起十五日內給予書面答復。

②《運營事業(yè)總部地鐵設施保護管理辦法》3.8.1規(guī)定“根據地鐵外部環(huán)境、隧道位置和埋深等因素，將地鐵控制保護區(qū)范圍劃分為一類、二類安全風險區(qū)域”，“6.2.1地鐵控制保護區(qū)范圍一類區(qū)域實行一日一巡，二類區(qū)域實行一周一巡”。

11月30 日至12月6日，鉆探施工隊伍未在地鐵保護范圍內施工。經調取12月7日、8日周邊視頻監(jiān)控資料及巡檢員巡檢記錄顯示：

12月7日9時52分，巡檢員巡檢經過ZK1鉆孔附近區(qū)域，現(xiàn)場無異常，亦無鉆探機具。下午，施工隊伍將鉆探機具移至附近ZK2孔位進行施工，15時40分許，施工隊伍將鉆探機具移至事發(fā)ZK1孔位位置。

12月8日地鐵巡檢人員于9時33分巡查至事發(fā)點時，發(fā)現(xiàn)有鉆探機械擺放在地鐵隧道上方，有三名工人在現(xiàn)場，無技術及管理人員，核實該位置鉆孔已施工完畢，鉆穿事件已發(fā)生。

（六）監(jiān)管單位履職情況

廣州市白云區(qū)住房建設和交通局根據《中華人民共和國建筑法》《建設工程安全生產管理條例》《建設工程質量管理條例》《建設工程勘察設計管理條例》等相關法律法規(guī)要求，白云區(qū)住房建設交通局主要對白云行政區(qū)域內已取得施工許可、報批報建類項目的建設工程勘察、設計活動實施監(jiān)督管理。2021年以來，抽取2020年1月1日以來取得施工許可證、已開展施工圖審的在建工程項目開展檢查，其中房建工程25宗，市政工程5宗。但針對事發(fā)事故暴露出的問題有：一是對未取得施工許可、未報批報建類的項目工程勘察、設計活動監(jiān)督管理不夠到位；二是工程勘察、設計管理制度不夠完善；三是對下屬單位的建設管理工作指導、監(jiān)督力度不夠。

三、應急救援情況

（一）事故救援情況

9時28分，廣州地鐵啟動運營突發(fā)事件應急響應，迅速開展應急救援。組織后續(xù)列車限速25km/h通過鉆穿點，持續(xù)安排地鐵工作人員登乘檢查，組織專業(yè)搶險隊伍向事發(fā)點集結，同步開展輿情監(jiān)控。

9時51分，廣州地鐵線網指揮中心將信息通報地鐵公安指揮室（隧道被打穿）。

9時52分，廣州地鐵工作人員先后登乘列車檢查太和～竹料上行變電環(huán)網電纜、接觸軌、水管及附屬設備狀態(tài)正常。

9時53分，地鐵線網指揮中心將信息通報市交通運輸局指揮中心。

9時58分，廣州地鐵工作人員登乘檢查太和～竹料上行區(qū)間K24+195處隧道壁基本無漏水，無侵限異物，道床約3m長度范圍內有泥水。

10時17分，廣州地鐵巡檢員黃鐘泓在經巡檢線長李海同意后，撥打110電話報警。

10時43分白云區(qū)總值班室接區(qū)公安分局報：地鐵工作人員報稱太和鎮(zhèn)轄內廣從興和跨線橋旁工地施工鉆穿地鐵隧道，現(xiàn)場無人員受傷。白云區(qū)總值班室立即通知區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設交通局、白云區(qū)太和鎮(zhèn)等單位趕赴現(xiàn)場應急處置。

12月8日11時09分，白云區(qū)應急管理局、區(qū)住房建設交通局主要領導及相關負責人趕到現(xiàn)場，會同市交通運輸局、地鐵運營中心、地保辦等相關單位人員現(xiàn)場進行應急處置，緊急研討，查看鉆探芯樣，分析土質情況。根據現(xiàn)場研判發(fā)現(xiàn)，鉆孔總下套管6米，已封閉地層5米，即封閉段已至不透水、不坍塌的粉質粘土層厚度達1.8米，因此整個鉆孔處于穩(wěn)定狀態(tài)，在沒有外來因素情況下不會發(fā)生漏水、掉渣現(xiàn)象，故地鐵運營方面反饋，不進行地鐵停運措施，采取對事故位置限速通過的處理方式。

12月8日11時30分，白云區(qū)值班區(qū)領導趕往現(xiàn)場處置并組織住建交通、應急、地鐵、太和鎮(zhèn)、施工等相關單位在太和經濟發(fā)展公司7樓會議室召開會議，研究制定應急處置方案。

12月8日12時40分，廣州地鐵行調部門組織各次列車在太和~竹料上行T250區(qū)段限速45km/h通過至當天運營結束。

12月8日15時，白云區(qū)主要領導到現(xiàn)場研究布置處置工作。

12月9日00時40分，在地鐵正常停運后，按照制定的修復方案由地鐵集團組織對隧道結構地下和地上部分進行修復施工。地下部分由地鐵集團專業(yè)修復隊伍對14號線隧道鉆穿位置用快干高強水泥加鋼板封堵并進行隧道內泥漿清理；地上部分由安徽省城建設計院在地鐵集團專業(yè)人員指導下，配合利用鉆機進行地面注漿；修復施工期間，區(qū)住房建設交通局及白云區(qū)重點中心分兩批人員，同時跟進地下和地上部分施工協(xié)調工作。1時33分，完成被鉆穿處鋼板封閉工作。2時58分，完成隧道清洗工作。3時45分，完成地面回灌水泥漿工作。

全部施工完畢后，經地鐵集團檢查確認，線路及設施完好，已消除運行影響，9日當天十四號線全線恢復正常運營；現(xiàn)場由地鐵設計院安裝監(jiān)測設備，對隧道結構進行持續(xù)監(jiān)控和后續(xù)評估，在一周后利用非運營時間對隧道結構進行修復補強。

事故應急救援處置結束。

（二）事故損失情況

1.傷亡人員情況。本次事故未造成人員傷亡。

2.事故直接經濟損失情況。根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T6721-1986），包含隧道修復費用、隧道結構監(jiān)測費用、注漿封孔修復費用等在內，調查組核定事故直接經濟損失為人民幣196052.52元。

（三）應急處置評估結論

本次事故未造成人員傷亡，市區(qū)兩級各單位響應及時，決策合理，處置得當，信息報送準確，未發(fā)生次生事故，未造成較大的社會影響，事故應急救援處置效果總體評估為良好。

四、事故直接原因

勘察鉆探前對工程位置及周邊管線、地下工程等摸查不徹底，將勘察點布設于地鐵隧道上方；現(xiàn)場技術管理混亂、施工組織不合理，冒險蠻干，施工現(xiàn)場操作和處理措施不當，鉆探至隧道區(qū)間管片時鉆具異常跳動，與相鄰已完成鉆孔不符，未引起高度重視，未能及時發(fā)現(xiàn)異常險情并停止鉆探，鉆穿地鐵隧道，導致事故發(fā)生。

五、事故相關單位的主要問題

（一）安徽城建設計院，作為事發(fā)勘察設計項目中標承包單位，存在違法分包行為，放任其下屬不具備法人資格的分公司將勘察項目的鉆探勞務工作分包給不具備工程勘察勞務資質的曼原公司，涉嫌違反了《建設工程質量管理條例》第十八條第三款①的規(guī)定；對現(xiàn)場鉆探施工的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，導致有關安全施工技術要求未向現(xiàn)場作業(yè)班組作出詳細交底和說明，并雙方簽字確認，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條②和《建設工程勘察設計管理條例》第二十二條③

① 《建設工程質量管理條例》第十八條第三款勘察、設計單位不得轉包或者違法分包所承攬的工程。

② 《中華人民共和國安全生產法》第四十九條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。

生產經營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。

③ 《建設工程勘察設計管理條例》第二十二條建設工程勘察、設計的發(fā)包方與承包方，應當執(zhí)行國家規(guī)定的

的規(guī)定；未按招標公告要求①，進場開展勘察測量工作前編制巖土工程勘察方案報招標人審核同意后實施；在未按要求取得城市軌道交通經營單位意見的情況下，擅自在地鐵控制保護區(qū)內進行勘察鉆探作業(yè)，在勘察作業(yè)時，未采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全，涉嫌違反了《建設工程安全生產管理條例》第十二條第二款②的規(guī)定。

（二）曼原公司，作為事發(fā)勘察設計項目中勘察勞務承包單位，不具備工程勘察勞務資質③違法承接項目勘察勞務工作，涉嫌違反了《建設工程質量管理條例》第十八條第一款④和《建設工程勘察設計管理條例》第二十一條⑤的規(guī)定；未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款⑥的規(guī)定；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，

①《永和大道（新廣從路-規(guī)劃三縱路）勘察設計招標公告》第2.8條及招標文件第五章發(fā)包人要求：“中標單位在進場開展勘察測量工作之前，需編制巖土工程勘察、測量方案、工程物探（含管線探測）方案，報招標人審核同意后實施”。

② 《建設工程安全生產管理條例》第十二條第二款勘察單位在勘察作業(yè)時，應當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全。

③ 根據《工程勘察資質標準》三、承擔業(yè)務范圍（三）工程勘察勞務資質承擔相應的工程鉆探、鑿井等工程勘察勞務業(yè)務。

④ 《建設工程質量管理條例》第十八條第一款從事建設工程勘察、設計的單位應當依法取得相應等級的資質證書，并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。

⑤ 《建設工程勘察設計管理條例》第二十一條承包方必須在建設工程勘察、設計資質證書規(guī)定的資質等級和業(yè)務范圍內承攬建設工程的勘察、設計業(yè)務。

⑥《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條① 的規(guī)定；勘察施工現(xiàn)場管理不到位，未采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全，涉嫌違反了《建設工程安全生產管理條例》第十二條第二款②的規(guī)定。

（三）白云區(qū)重點中心，廣州市白云區(qū)住房建設和交通局下屬事業(yè)單位，作為事發(fā)勘察設計項目發(fā)包方代表單位、項目建設管理單位，未按相關規(guī)定向勘察單位安徽城建設計院提供與建設工程有關的地下管線、設施、建構筑物、地下工程等原始資料；在涉及在地鐵保護區(qū)內施工情況下，未按規(guī)定書面征求城市軌道交通經營單位的意見；未按勘察程序規(guī)定對于勘察單位的《勘察大綱》進行審核審定；在未與勘察設計單位明確各自的安全生產管理職責，在知曉勘察單位進場后，未定期進行安全檢查。

①《中華人民共和國安全生產法》第四十一條生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。

生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

② 《建設工程安全生產管理條例》第十二條第二款勘察單位在勘察作業(yè)時，應當嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全。

六、事故有關單位及人員處理建議

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，對事故責任的認定以及對事故有關單位和人員的處理建議如下：

（一）建議給予行政處罰的單位

1.安徽城建設計院，存在前述相關違法行為和問題，對事故發(fā)生負有責任。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項①有關規(guī)定，予以行政處罰。

2.曼原公司，存在前述相關違法行為和問題，對事故發(fā)生負有責任。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項有關規(guī)定，予以行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.孟玉，男，安徽城建設計院董事長、法定代表人，負責公司全面工作，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條②的規(guī)定對本單位安全生產工作全面負責。其未履行企業(yè)安全生產第一責任人的安全生產職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對項目分包和現(xiàn)場管理存在的問題失察，對事故發(fā)生負有責任，其行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項①，對事故發(fā)生負有責任，建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項②有關規(guī)定，予以行政處罰。

2.黎海堤，男，安徽城建設計院華南分公司總工程師，事發(fā)勘察設計項目負責人，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條③的規(guī)定對職責范圍內的安全生產工作負責。其未按照要求編寫《勘察綱要》，未并對勘察過程中各項作業(yè)資料驗收和簽字，涉嫌違反《建設工程勘察質量管理辦法》第十二條④的規(guī)定；未有效履行項目負責人安全生產管理職責，未及時檢查發(fā)現(xiàn)項目違法發(fā)包和現(xiàn)場管理的隱患問題，未及時發(fā)現(xiàn)并制止事發(fā)現(xiàn)場違反勘察程序擅自在地鐵保護區(qū)域勘察施工的行為，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項①和第（六）項②的規(guī)定；建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款③有關規(guī)定，予以行政處罰。

3.聶澤明，男，安徽城建設計院副總工程師，事發(fā)項目勘察專業(yè)技術負責人，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條④的規(guī)定對職責范圍內的安全生產工作負責。其未按崗位職責審定《勘察大綱》，未對勘察過程中各項作業(yè)資料驗收和簽字，未能發(fā)現(xiàn)檢查隱患問題并采取措施，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規(guī)定。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款有關規(guī)定，予以行政處罰。

4.鄭道雄，男，安徽城建設計院華南分公司勘察所所長，負責事發(fā)項目現(xiàn)場勘察工作，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條①的規(guī)定對職責范圍內的安全生產工作負責。其對勞務分包單位管理和現(xiàn)場勘察施工管理不到位，未及時檢查發(fā)現(xiàn)隱患問題并采取措施，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項②的規(guī)定，建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款③有關規(guī)定，予以行政處罰。

5.劉惠生，男，安徽城建設計院華南分公司勘察所副總工程師，事發(fā)項目勘察現(xiàn)場直接技術負責人，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條的規(guī)定對職責范圍內的安全生產工作負責。其未按崗位職責審核《勘察大綱》，對于鉆探涉及地鐵保護區(qū)域點位問題未進行審核修改，未就有關安全施工的技術要求向現(xiàn)場作業(yè)班組作出詳細說明，并雙方簽字確認，未及時檢查發(fā)現(xiàn)項目技術問題和現(xiàn)場管理的隱患問題，未及時發(fā)現(xiàn)并制止事發(fā)現(xiàn)場違反勘察程序擅自在地鐵保護區(qū)域勘察施工的行為，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項①和第（六）項②的規(guī)定。其行為對事故發(fā)生負有責任。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第二款③有關規(guī)定，予以行政處罰。

6.張吉祥，男，曼原公司法定代表人，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條④的規(guī)定對本單位安全生產工作全面負責。其未履行企業(yè)安全生產第一責任人的安全生產職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項⑤和第（五）項⑥的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項①有關規(guī)定，予以行政處罰。

7.陳東升，男，曼原公司所在涉事項目負責人，施工現(xiàn)場管理人員，根據《中華人民共和國安全生產法》第五條②的規(guī)定對職責范圍內的安全生產工作負責。其未履行現(xiàn)場安全管理人員職責，未按照規(guī)定組織對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育和培訓，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產知識，未及時檢查并消除現(xiàn)場管理的隱患問題，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項③和第（五）項④的規(guī)定。建議由廣州市白云區(qū)應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款⑤有關規(guī)定，予以行政處罰。

（三）建議由企業(yè)給予內部問責處理的人員

鄭澤鎧，男，安徽城建設計院華南分公司勘察所技術員，技術指導不力，未有效履行崗位職責。建議安徽城建設計院華南分公司按照內部規(guī)章管理制度予以處理。

七、事故防范和整改措施

（一）請合肥市人民政府協(xié)助督促安徽城建設計院深刻吸取事故教訓，舉一反三，牢固樹立安全發(fā)展理念，建立健全并嚴格落實安全生產責任制，切實落實企業(yè)安全生產主體責任：一是要進一步規(guī)范企業(yè)經營管理活動，嚴格項目內部審批流程，嚴禁違法分包和擅自施工的行為，全面開展項目安全隱患大排查，推進實施安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制；二是要全面加強對從業(yè)人員的安全生產培訓和教育，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉安全生產規(guī)章制度，杜絕未經安全生產培訓和教育即安排上崗作業(yè)的行為；三是要加強施工現(xiàn)場管理，針對地下工程、周邊建構筑物、管線等制定專項施工方案和保護方案，切實有效落實安全防護措施，堅決杜絕盲目施工、違章操作，從根本上遏制生產安全事故的發(fā)生。

（二）請韶關市相關職能部門協(xié)助督促曼原公司高度重視安全生產工作，認真吸取事故教訓，要憑資質證書規(guī)定的資質等級在業(yè)務范圍內承攬業(yè)務，不得超資質、超業(yè)務范圍承接勞務；要組織開展作業(yè)人員安全生產教育培訓，加強員工文明施工素質管理，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全生產操作規(guī)程；要組織完善施工現(xiàn)場管理機制，在施工過程中要強化現(xiàn)場安全管理工作，按規(guī)定及時開展檢查排查，徹底消除事故隱患，在涉及各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物及周邊區(qū)域施工時，采取措施保證相關管線、設施和建構筑物的安全，堅決杜絕冒險野蠻施工的情況發(fā)生。

（三）廣州市白云區(qū)住房建設和交通局要督促廣州市白云區(qū)重點交通項目管理中心進一步強化紅線意識和底線思維，全面履行項目建設管理工作職責，做好建設單位安全管理工作，主動聯(lián)系為勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提供與建設工程有關的原始資料，包括且不限于作業(yè)現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料，確保材料真實、準確、齊全；配合審核或審查對勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位提交的相關方案材料；加強對工程的日常監(jiān)督檢查，牽頭與承包單位簽訂的安全生產管理協(xié)議，明確安全生產管理職責，加強對勘察設計單位的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理；當作業(yè)涉及地鐵保護區(qū)域，應及時向地鐵保護部門征求意見。

（四）廣州市白云區(qū)住房建設和交通局要進一步強化監(jiān)管意識，依據《建設工程勘察設計管理條例》等相關法律、法規(guī)要求，研究制定對建設工程施工許可前的勘察、設計活動開展監(jiān)督管理的實施辦法，厘清監(jiān)管責任，堵塞監(jiān)管漏洞，形成具體有效監(jiān)管措施并落實到位。同時，落實安全生產責任監(jiān)管“一崗雙責”、“三管三必須”原則，加強施工現(xiàn)場安全隱患排查整治工作，突出問題導向，加大對建筑施工領域的執(zhí)法檢查力度和頻次，嚴厲打擊和查處違法分包、野蠻施工的違法行為，形成高壓嚴管態(tài)勢，有效的防止和減少生產安全事故發(fā)生。

（五）廣州地鐵集團要盡快健全和完善《廣州市軌道交通新線工程設計技術標準》，一是針對路面復雜地區(qū)，應結合實際增設安全警示標識，并在醒目位置設置安全保護區(qū)宣傳牌，在主流媒體加強播放地鐵安全公益廣告密度，普及城市軌道交通安全知識，二是要明確安全警示標識所承載的內容，其內容應當包括地鐵保護范圍區(qū)域、保護范圍邊界、地鐵走向、地鐵保護要求、聯(lián)系電話等相關信息。同時，廣州市交通運輸局要督促廣州地鐵集團完善保護區(qū)域巡查工作機制，針對當地施工作業(yè)時間特點增加巡查頻次，補充強化對于安全警示標識的巡查要求，對于破壞地鐵安全警示標識或者雖暫處于保護區(qū)域以外、但已近安全警示標識的施工行為，積極主動了解施工動態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)有進入保護區(qū)域趨勢的施工作業(yè)隊伍并及時督促落實保護措施，發(fā)現(xiàn)違法行為及時報轄區(qū)交通運輸部門聯(lián)合查處。

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